为进一步贯彻落实国家、省、鸡西市及我市市委、市政府工作部署，加大基金监督力度，严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第2号令)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第3号令)等文件精神，结合我市实际，制定2025年度医保基金监管工作计划。

    一、工作目标

    强化医保基金监管政策法规宣传、警示教育；强化医保基金常态化监管力度；强化数据赋能及智能监控制度建设；进一步规范定点医药机构服务行为，持续巩固深化医药领域腐败问题和群腐集中整治工作成效，解决一批群众看得见、摸得着的实际问题；坚持精准发力，注重纠治并举，依法依规精准打击欺诈骗保等违法违规使用医保基金行为，提高医保基金使用效率，坚决维护医保基金安全运行，着力构建安全、稳定、高效的医保基金运行体系。

    二、具体监管计划

    （一）坚持问题导向，全面打击违法违规行为

    1.开展重点领域违法违规行为专项整治。以《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》和“违法违规使用医保基金典型问题清单（2025年版）”为依托，开展对肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域违法违规行为专项整治。严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。

    2.开展定点医药机构全覆盖检查。依据《定点医药机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，重点检查定点医药机构低指征住院、串换项目、超标准收费、违规刷卡套现等违法违规行为，涉嫌犯罪的，移交司法机关查处。

    3.开展“双随机、一公开”检查。联合市卫健局、公安局、生态环境局开展“双随机”检查，对照检查项目和标准认真开展现场检查，提高检查的全面性和公平性，巩固基金监管联席会议制度，将检查结果及时上传公示。

    4.开展对特殊群体的病历抽查。定期对特困、低保、脱贫监测人口等特殊群体的就诊结算数据进行监测分析，主动排查冒用死亡人口参保信息骗取医保基金行为；主动排查诱导低保等特殊群体低指征入院、虚假住院等问题，发现可疑数据的，调取病历进行专项审查、入户调查，排查有无欺诈骗保等违法违规行为，确认存在违法事实的，依法依规处理。

    5.开展突击检查行动。不定期开展集中突击夜查执法行动，重点检查定点医疗机构是否存在虚假住院、挂床住院、分解住院、低指征住院、未参保人员冒名就医住院购药等违法违规行为。

    6.配合省市局开展飞行检查。积极配合省、市医保局开展年度飞行检查和交叉互查工作，做好检查后违法违规行为数据的分析确认、申诉处理、查处整改工作。

    7.监督检查定点门诊履行《鸡西市医疗保障定点医疗机构服务协议书》情况，参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。

    8.监督检查定点零售药店履行《鸡西市医疗保障定点零售药店服务协议书》情况，医保政策宣传执行情况、电子医保卡使用情况、违规销售情况以及其他违反基本医疗保险规定的行为。

    （二）加大宣传培训力度，推进法治医保建设

    1.加强对执法人员的培训。把《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《黑龙江省医疗保障行政处罚裁量权细则（试行）》，两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》作为主要培训内容，全面提升医保监管执法能力。落实推行行政执法公示制度、促进严格规范、公正廉洁执法，推进法治医保建设，切实维护参保群众和两定机构合法权益。

    2.组织开展医保基金监管集中宣传活动。采取培训会、“医保大讲堂”、发放宣传单、多渠道转发、面对面宣讲等多种形式，围绕参保缴费、待遇享受、经办服务、基金安全等政策法规开展宣传活动。深入定点医药机构，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《黑龙江省医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用行为。多举措提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率，营造全社会关注并自觉规范使用医保基金的良好氛围,共同维护医保基金安全。

    3、组织开展严厉打击违法违规使用医保基金及欺诈骗保警示教育活动。每季度以线上或线下的形式开展相关医疗保障基金监管法律法规知识培训，通过培训《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，明确医保基金的使用范围和监管要求，规范其正确使用医保基金行为；通过讲解欺诈骗保的常见手段，如伪造病历、虚开药品、冒名就医等问题，讲解识别和防范的经验；通过播放警示教育片、典型案例剖析、宣读相关处罚决定等方式，强化法律震慑作用，筑牢思想防线。

    4.举办定点零售药店医保政策专场培训。针对2024年日常监管和考核中发现的问题，举办定点零售药店医保政策专场培训，着力提升定点零售药店从业人员的医保法律意识，从严从重查处刷卡套现、串换药品等违法违规行为。

    5.充分发挥社会监督监督作用。公布举报电话、畅通投诉举报渠道，积极受理、调查、处理各类欺诈骗保案件，兑现奖励举报资金。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，加大典型案例曝光力度，提高曝光案例质量，对做出行政处罚的案件要坚决曝光，强化警示震慑效果。

    6.依法查处违法违规行为。严格执行《黑龙江省医疗保障行政处罚裁量权细则（试行）》，规范案件调查、处理程序，确保所办案件事实清楚、证据确凿充分，适用法律准确，自由裁量合理，不发生行政复议或诉讼案件。

    （三）创新监管方式，提升监管效能

    1.推进医保智能监管系统深度应用。加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升监管精准化、智能化水平。推进DIP等支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。提升医保业务大数据的挖掘、应用、分析和各类欺诈骗保行为的精准发现及打击能力，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。

    2.推进多部门联合协作。切实发挥维护医保基金安全领导小组作用，深化与公安、审计、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强数据信息共享，强化案情通报和联合办案，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

    三、工作要求

    根据本年度基金监管工作安排，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监管工作扎实推进，取得实效。

    1.加强定点医药机构服务管理。将智能审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议及规范服务行为的法律意识。

    2.着力提高监督检查处理结果整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并接受验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。

    3.认真执行监督检查工作纪律。在执行监督检查过程中，监管人员应严格按照法律法规和规章制度办事，确保程序合法、过程透明、结果公正。不得滥用职权、徇私舞弊，不得故意刁难或包庇被监督检查对象。监管人员坚决不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、钱款和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象勒、拿、卡、要并提出其他与监督检查工作无关的要求。

    附件1：2025年密山市医保局基金监管工作计划清单

    附件2：2025年密山市医保局稽核工作计划清单

密山市医疗保障局

2025年1月27日